Diagnostyka słuchu u dzieci

Diagnostyka słuchu u dzieci.

Badanie słuchu jest oceną reakcji organizmu powstałej w wyniku stymulacji dźwiękowej. Spośród obecnie znanych badań słuchu wyróżnia się badania obiektywne, subiektywne, progowe i nadprogowe.

Badania subiektywne wymagają współpracy ze strony pacjenta. Pomagają one m.in. odtworzyć próg słyszenia u pacjenta a tym samym ocenić głębokość ubytku słuchu, zlokalizować miejsce niedosłuchu, ocenić reakcje na bodziec dźwiękowy, oszacować stopień zrozumienia mowy. Do grupy badań subiektywnych zalicza się:

– próby stroikowe,
– audiometrię: tonalną (AT), zabawową (CPA), wspomaganą bodźcem wzrokowym (VRA), mowy (AM)
– behawioralna audiometria obserwacyjna (BOA),
– badanie akumetryczne (AKU)

Audiometria tonalna (AT) pomaga wyznaczyć prawidłowy próg słyszenia (HTL) u osób współpracujących. Standardowo wykonuje się ją u dzieci w wieku od 6.roku życia. Pacjent słyszy dźwięk w słuchawkach i jego zadaniem jest zasygnalizowanie kiedy usłyszy nawet najcichszy dźwięk. Wynikiem badania jest audiogram (siatka audiometryczna ukazująca próg słyszenia wyrażony w decybelach ubytku słuchu dB HL w przebiegu częstotliwości wyrażonej w hercach Hz).

Modyfikacją badania AT jest audiometria tonalna zabawowa, podczas której mały pacjent wrzuca klocek do wiaderka w momencie, kiedy słyszy dźwięk. Może być wykonana w słuchawkach lub w swobodnym polu akustycznym.

Audiometria wspomagana bodźcem wzrokowym (VRA) jest badaniem subiektywnym, przeprowadzanym u dzieci poniżej 3 roku życia, u dzieci niewspółpracujących z osobą badającą oraz u dzieci, które nie pozwalają na założenie słuchawek nausznych (np. ze względu na nadwrażliwość w okolicy głowy). Badanie wykonywane jest w wolnym polu swobodnym i wspomagane jest przez dobrany dla dziecka bodziec wzrokowy. Badanie VRA pozwala ocenić próg reakcji na bodźce dźwiękowe modulowane. Najczęściej bada się tonem o częstotliwościach 500, 1000, 2000, 4000 Hz.

Behawioralna audiometria obserwacyjna (BOA) jest badaniem oceniającym reakcje dziecka na bodźce znane mu z życia codziennego (grzechotki, tamburyn, dzwonki chromatyczne, bębenek, szept, szelest bibułki itp.). W badaniu ocenia się odległość z jakiej dziecko reaguje na bodźce dźwiękowe. Za normę uważa się powtarzalne reakcje z odległości 5 metrów. Badanie przeznaczone dla dzieci, które potrafią samodzielnie utrzymać głowę w pionie. W badaniu ocenia się pośrednio dynamikę słyszenia poprzez ocenę odruchu uszno-powiekowego na bębenek.

U dzieci starszych (od około 6-7 roku życia), z dobrym zasobem słownictwa można wykonać badanie oceniające zrozumienie mowy w zależności od natężenia sygnału mowy wyrażonego w decybelach SPL. Badanie wykonuje się przy pomocy listy testów słownych (liczbowe, lub wyrazowe). Badaniem tym jest audiometria mowy (AM). Pozwala nam ona ocenić próg rozróżniania mowy-minimalne natężenie, przy którym pacjent osiągnął 100% zrozumienia mowy. Badanie można wykonać w słuchawkach TDH39 oraz w swobodnym polu akustycznym.

Badanie akumetryczne jest o wiele łatwiejsze do przeprowadzenia u dzieci aniżeli audiometria mowy. Podczas tego badania pacjent powtarza lub pokazuje wyrazy na tablicy, które szeptem wypowiada osoba badająca. Badanie pełni rolę badania uzupełniającego przy audiometrii tonalnej u dzieci mniejszych. Badanie pomaga ustalić odległość z jakiej pacjent powtórzy 100 % prezentowanych słów. Za normę uważa się pełne powtórzenie słów z odległości 5metrów.

Po względem współpracy z pacjentem w opozycji do badań subiektywnych, są badania obiektywne. One nie wymagają współpracy ze strony pacjenta podczas wykonywania tej grupy badań. Zalicza się do nich:

– badanie otoemisji akustycznych (OAE),
– audiometria impedancyjna (AI),
– słuchowe potencjały: z pnia mózgu (ABR), stanu ustalonego (ASSR), średniolatencyjne (MLR)

Specyfika pracy komórek słuchowych zewnętrznych (OHC-Outter Hearing Cells) pozwala ocenić ich działanie. Trzyrzędowe komórki słuchowe zewnętrzne występujące na błonie podstawnej w ilości 12500 sztuk odpowiadają za odbiór dźwięków przez narząd Corti’ego. Zamieniają drgania błony nakrywkowej na impuls bioelektryczny. Sygnał ten wędruje poprzez poprzez drogę słuchową do kory mózgowej, gdzie odbierany jest jako wrażenie słuchowe. Komórki słuchowe zewnętrzne wskutek kurczenia się kiedy zamieniają drgania na impuls bioelektryczny, wydają bardzo cichy zwrotny sygnał akustyczny. Są to otoemisje akustyczne. Komórki te są wrażliwe na działanie czynników zewnętrznych (hałas, uszkodzenia mechaniczne), podlegają procesom katabolicznym i stresowi. Nie maja właściwości regenerujących, toteż jeżeli niszczeją to zanika sygnał otoemisji. Na tej podstawie możliwe jest ustalenie czy dane ucho jest podejrzane o wystąpienie niedosłuchu odbiorczego o lokalizacji ślimakowej. Zapis otoemisji akustycznych może odbywać się w dwojaki sposób. Przede wszystkim wyróżnia się otoemisje spontaniczne, które nie występują u wszystkich ludzi. Nie maja one większej wartości diagnostycznej toteż nie są wykorzystywane w klinice. Kolejnym rodzajem zapisu otoemisji akustycznych jest badanie otoemisji wywołanych, gdzie do ich wywołania stosuje się bodziec. W zależności od rodzaju bodźca dzieli się je na wywołane trzaskiem (TEOAE) lub dwutonem (otoemisja produktów zniekształceń nieliniowych ze ślimaka-DPOAE). Obecnie w Polsce najczęściej wykorzystywanym rodzajem otoemisji przy badaniach przesiewowych u noworodków jest zapis otoemisji wywołanych trzaskiem (TEOAE). Charakterystyką sygnału otoemisyjnych jest ich nie występowanie przy niedosłuchach przekraczających 30 dB HL. Zapis badania otoemisji nie daje 100 % pewności o występowaniu niedosłuchu w danym uchu. Brak rejestracji otoemisji daje nam podejrzenie niedosłuchu. Aby uzyskać pewność u osób nie współpracujących i małych dzieci należy wynik ten potwierdzić w kolejnych badaniach. Uzupełniająco należy wykonać: badanie audiometrii impedancyjnej w celu oceny ucha środkowego, behawioralną audiometrię obserwacyjną (BOA) z zaznaczeniem odruchu uszno-powiekowego na bębenek, badanie VRA o ile dziecko współpracuje, a przede wszystkim badanie słuchowych potencjałów wywołanych ABR lub ASSR, w zależności od stopnia ubytku słuchu.

Aby uzyskać prawidłowe wyniki w ocenie progu słyszenia u małych dzieci i osób nie współpracujących wykonuje się badanie słuchowych potencjałów wywołanych.
Słuchowe potencjały wywołane z pnia mózgu (ABR) jest badaniem oceniającym drogę słuchową do pnia mózgu. Jest to rejestracja zjawisk elektrycznych w mózgu na bodziec dźwiękowy puszczony do ucha. Rodzajem bodźca jest trzask (click o częstotliwości szerokopasmowej od 2-4kHz), oraz ton krótki o częstotliwości 2, 4, 0,5, 1 kHz. Pacjent w trakcie badania może być w śnie fizjologicznym lub indukowanym. Pacjent ma włożone słuchawki douszne typu instert lub nagłowne TDH 39. Na głowie pacjenta są przyczepione 4 elektrody szczytujące zmianę potencjału w trakcie badania. Modyfikacją badania jest badanie ABR przeprowadzone w słuchawkach kostnych. Badanie daje nam m.in. możliwość oceny drogi słuchowej oceniając latencje fal i interwałów między falami. A tym samym pozwala ocenić miejsce występowania niedosłuchu.
W badaniu latencji uzyskuje się fale:

Fala I pochodzi z części dystalnej nerwu słuchowego
Fala II pochodzi proksymalnej części nerwu słuchowego
Fala III pochodzi z jąder ślimakowych
Fala IV powstająca w zespole oliwki górnej
Fala V pochodzą ze wstęgi bocznej oraz wzgórka dolnego pokrywy śródmózgowia.

Fala V jest najważniejsza ze wszystkich, ponieważ występuje nawet dla bardzo małych bodźców.
Ta cecha fali V daje nam możliwość wyznaczenia fizycznego progu słyszenia u dziecka. Próg słyszenia w badaniu ABR ustala się poprzez wyznaczenie szeregu natężeniowego u dziecka. Polega on na oznaczeniu najniższego natężenia dźwięku, przy którym występuje fala V. Badanie możemy wyznaczać na kilku wspomnianych wcześniej częstotliwościach, toteż cecha ta umożliwia rekonstrukcje audiogramu u osób nie współpracujących w badaniach subiektywnych. Badanie to jest badaniem nieinwazyjnym jeżeli jest robione bez znieczulenia ogólnego.

Badanie ABR ma swoje granice. Niestety można badać do natężenie dźwięku około 100 dB nHL, a błąd badania oceny progu słyszenia w metodzie ABR wynosi około 10 dB.

Kolejną metodą badania słuchowych potencjałów wywołanych są słuchowe potencjały wywołane stanu ustalonego ASSR (Auditory Steady State Responses). Potencjały te rejestrowane są podobnie jak w metodzie ABR. Różnicą jest bodziec stymulujący oraz wykorzystywanie zjawiska synchroniczności rejestrowanych odpowiedzi. Specyficzność częstotliwościowa uzyskiwana jest przez podanie jako bodziec jednoczasowo krótkich tonów o różnych częstotliwościach zmodulowanych amplitudowo i częstotliwościowo (model wg Pictona). Przy badaniu ASSR zaleca się by pacjent spał głębokim snem. Układ elektrod i słuchawek jest taki sam jak przy metodzie ABR. Metoda ASSR umożliwia rekonstrukcje audiogramu i ustalenie progu słyszenia na częstotliwościach 250, 500, 750, 1000, 2000, 3000, 4000, 6000, 8000. Metoda ASSR pozwala wykonać badanie u osób z niedosłuchami przekraczającymi 100 dB.

Program Powszechnych Przesiewowych Badań Słuchu u Noworodków został zapoczątkowany przez Fundacje Wielkiej Orkiestry Świątecznej Pomocy Jurka Owsiaka. Program przewiduje badania słuchu na poczet rejestracji otoemisji akustycznych już w 2 dobie życia noworodka. Jeżeli Jest rejestrowany problem ze słuchem w szpitalu po urodzeniu to mały pacjent jest kierowany do rejonowych ośrodków zajmujących się badaniem słuchu. Jeżeli tam problem wciąż występuje, wtedy mały pacjent jest kierowany do trzeciorzędowych ośrodków prewencyjnych, gdzie pacjent ma przeprowadzaną kompleksową diagnostykę słuchu opierającą się o wszystkie powyższe metody badania słuchu. Jeżeli niedosłuch utrzymuje się wedle zasady „cross check” i uda się ustalić próg słyszenia należy jak najszybciej dopasować aparat słuchowy u dziecka. Musimy pamiętać, że celem dopasowania aparatu słuchowego u dziecko jest „Wprowadzanie do świata dźwięku, oraz rehabilitacja umożliwiająca rozwój mowy”. Przy podjęciu decyzji o protezowaniu małych dzieci musimy pamiętać przede wszystkim by nie szkodzić.
Przede wszystkim należy pamiętać, że:

– „w przypadku niedosłuchów przewodzeniowych obustronnych, po zakończeniu procesu leczenia zachowawczego i/lub operacyjnego (lub gdy interwencja planowana jest w późniejszym wieku dziecka) zaleca się protezowanie obuuszne. Jeśli to możliwe, wskazane jest protezowanie aparatami zausznymi typu BTE, ze względu na możliwość obiektywnej weryfikacji działania protezy słuchowej i oceny pożądanych parametrów elektroakustycznych. Jeżeli nie zachodzi taka możliwość (zwężenie przewodu słuchowego zewnętrznego, mikrocja, atrezja, chroniczne zapalenie ucha środkowego z wyciekami, itp.) wskazane jest zastosowanie aparatów słuchowych na przewodnictwo kostne. U dzieci w wieku do 4 lat nie zaleca się stosowania wszczepialnych aparatów słuchowych do ucha środkowego, czy wszczepialnych aparatów na przewodnictwo kostne. Przy protezowaniu niedosłuchów przewodzeniowych jednostronnych ze względu na zindywidualizowane korzyści z protezowania słuchu w takich przypadkach – zaleca się, aby decyzję o aparatowaniu każdorazowo uzgodnić z rodzicami dziecka wraz z przekazaniem im informacji dotyczących aktualnej wiedzy medycznej w tym zakresie.”

– „W przypadku niedosłuchów odbiorczych obustronnych lekko-średniego, średniego lub większego stopnia zaleca się protezowanie obuuszne aparatami słuchowymi tego samego producenta w obojgu uszu i , o ile to możliwe z punktu widzenia zapewnienia optymalnych parametrów elektroakustycznych (niedosłuchy niesymetryczne), aparatami tego samego typu. U dzieci, u których wyniki badań elektrofizjologicznych i metody oceny behawioralnej wskazują na niedosłuch głębokiego stopnia lub tzw. częściową głuchotę, wskazana jest jak najwcześniejsza poszerzona diagnostyka w zakresie zastosowania alternatywnego rozwiązania w postaci implantu ślimakowego. Do momentu podjęcia ewentualnej interwencji chirurgicznej dziecko powinno być zaprotezowane w standardowy, opisany procedurą sposób. Wskazania i zalecenia w zakresie protezowania u dzieci niedosłuchów jednostronnych (aparatami słuchowymi typu CROS) i niedosłuchów lekkiego stopnia, a także protezowania dzieci z podejrzeniem lub rozpoznaniem neuropatii słuchowej są bardziej złożone. Ze względu na zindywidualizowane korzyści z protezowania słuchu w takich przypadkach, każdorazowo decyzję o aparatowaniu zaleca się uzgodnić z rodzicami dziecka wraz z przekazaniem im informacji dotyczących aktualnej wiedzy medycznej w tym zakresie. U dzieci w wieku do 4 lat nie zaleca się stosowania wszczepialnych aparatów słuchowych do ucha środkowego, czy też wszczepialnych aparatów na przewodnictwo kostne (niedosłuchy jednostronne, w zastosowaniu typu CROS).”

-„W przypadku niedosłuchów mieszanych obustronnych, po zakończeniu procesu leczenia zachowawczego i/lub operacyjnego (lub gdy interwencja planowana jest w późniejszym wieku dziecka) zaleca się protezowanie obuuszne. Jeśli to możliwe, wskazane jest protezowanie aparatami zausznymi typu BTE ze względu na możliwość obiektywnej weryfikacji działania protezy słuchowej i oceny pożądanych parametrów elektroakustycznych. Jeżeli nie zachodzi taka możliwość (zwężenie przewodu słuchowego zewnętrznego, mikrocja, atrezja, chroniczne zapalenie ucha środkowego z wyciekami itp.), wskazane jest zastosowanie aparatów słuchowych na przewodnictwo kostne. Dla dzieci w wieku do 4 lat nie zaleca się stosowania wszczepialnych aparatów słuchowych do ucha środkowego, czy wszczepialnych aparatów na przewodnictwo kostne. Przy protezowaniu niedosłuchów mieszanych jednostronnych – ze względu na zindywidualizowane korzyści z protezowania słuchu w takich przypadkach zaleca się, aby decyzję o aparatowaniu uzgodnić każdorazowo z rodzicami dziecka wraz z przekazaniem im informacji dotyczących aktualnej wiedzy medycznej w tym zakresie.”

Rozpatrując proces postępowania z dzieckiem z niedosłuchem-należy się indywidualne podejście do dziecka. Dziecko powinno znaleźć się pod opieką neurologopedy, protetyka słuchu dziecięcego, lekarza audiologa dziecięcego, psychologa dziecięcego. Należy pamiętać, że aparat słuchowy dobrany małemu dziecku nie może razić małych uszek-nie może być za głośno ustawiony. Aparat musi być aparatem pediatrycznym z blokadą komory baterii, dziecięcym rożkiem z filtrem akustycznym oraz miekką indywidualną wkładką uszną, a co najważniejsze musi to być aparat z dziecięcą metodą dopasowania (DSL)

Aby zapewnić małym pociechom dobre słyszenie najważniejsza jest dobra diagnostyka audiologiczna. W myśl pojęcia interdyscyplinarnego dziecko powinno być pod opieką audioprotetyczną, logopedyczną i audiologiczną w okresie złotego rozwoju mowy, kiedy dziecku należy dostarczyć jak największej ilości bodźców słuchowych i aktywować je do mowy.

Bibliografia:

Dr hab.n.med. dr h.c. Skarzyński H., Prof. Dr hab. Hojan E.: „Wytyczne w zakresie doboru aparatów słuchowych u dzieci w wieku 0–4 roku życia”. (Warszawa, wrzesień 2011).
Pod redakcją Pruszewicz A., Obrębowski A.: „Audiologia Kliniczna-zarys” (Poznań 2010).
Hojan E.: „Protetyka słuchu” (Poznań 2014).
Śliwińska-Kowalska M., red. Audiologia kliniczna. Łódź, Oficyna Wydawnicza Mediton; 2005.

Opracował: Radosław Lucjan Selke
audiofonolog
protetyk słuchu