Jak interpretować wyniki audiometrii impedancyjnej?

auDIOMETRIA IMPEDANCYJNA

Audiometria impedancyjna należy do badań niewymagających czynnej współpracy pacjenta i ma charakter badania obiektywnego.
Nie jest to badanie oceniające bezpośrednio słuch, lecz diagnostyka funkcjonowania ucha środkowego.
Badanie umożliwia ocenę podatności błony bębenkowej, ciśnienia w uchu środkowym, pojemności przewodu słuchowego zewnętrznego, a także pozwala sprawdzić funkcjonowanie trąbek słuchowych oraz wstępnie ocenić dynamikę słyszenia.

Audiometria impedancyjna składa się z dwóch podstawowych etapów, z których pierwszym jest:

Tympanometria to badanie polegające na ocenie podatności (ruchomości) błony bębenkowej, które umożliwia wyznaczenie ciśnienia panującego w uchu środkowym. Pomiar wykonywany jest za pomocą sondy umieszczonej w przewodzie słuchowym zewnętrznym, która jednocześnie emituje ton czysty o częstotliwości 226 Hz (u noworodków i niemowląt zalecana częstotliwość wynosi 1000 Hz).
Sonda wyposażona jest również w mikrofon, który rejestruje, przy jakim zmiennym ciśnieniu (w zakresie od –300 do +200 daPa) błona bębenkowa odbija najmniej energii akustycznej i najefektywniej przekazuje ją do ucha środkowego. Na tej podstawie możliwa jest ocena ciśnienia w uchu środkowym, odpowiadającego szczytowi krzywej tympanometrycznej, które w warunkach prawidłowych mieści się w przedziale od –100 do +100 daPa.
Wynikiem badania jest tympanogram, czyli wykres przedstawiający podatność statyczną błony bębenkowej w funkcji zmiennego ciśnienia (rys. 1).

tym1 — Rys.1 – Wykres badania tympanometrii

Wskaźnikiem poprawności wykonania próby tympanometrii jest gradient krzywej tympanometrycznej, który określa ostrość krzywej tympanogramu. Im wyższa wartość gradientu, tym krzywa jest bardziej stroma i wyraźna. Gradient definiowany jest jako stosunek połowy wysokości krzywej do jej całkowitej wysokości. Wartości mieszczące się w przedziale 0,4–0,6 uznawane są za prawidłowe. Parametr ten pozwala na ocenę jakości pomiaru oraz wiarygodności uzyskanego wyniku, co ilustruje rysunek 2.

tym2 — Ryc.2 – Gradient krzywej tympanometrycznej

Podczas wykonywania tympanometrii pacjent powinien pozostawać spokojny, nie poruszać głową oraz nie mówić ani nie płakać. W przypadku małych dzieci, które mają trudność z zachowaniem spokoju, możliwe jest wykonanie badania podczas snu.

Audiometria impedancyjna jest jakościowym badaniem narządu słuchu, które pomaga zlokalizować niedosłuch oraz określić jego przyczynę. Tympanometria jako badanie oceniające funkcjonowanie ucha środkowego wykorzystywana jest w różnicowaniu niedosłuchów ze względu na obecność komponenty przewodzeniowej. Do najczęstszych przyczyn niedosłuchu przewodzeniowego należą:
– obecność płynu w uchu środkowym,
– perforacja błony bębenkowej,
– ciało obce w przewodzie słuchowym zewnętrznym,
– niedrożność trąbki słuchowej,
– wklęśnięcie błony bębenkowej,
– barotrauma,
– zmiany tympanosklerotyczne,
– otoskleroza,
– przerwanie łańcucha kosteczek słuchowych,
– inne patologie w obrębie ucha środkowego i zewnętrznego.

W zależności od rodzaju patologii (lub jej braku) wyróżniamy 5 podstawowych krzywych tympanometrycznych (tympanogramów). Zestawienie krzywych tympanometrycznych w tabelkach poniżej.

Kolejnym bardzo ważnym aspektem badania audiometrii impedancyjnej jest badanie odruchów z mięśnia strzemiączkowego. Odruch z mięśnia strzemiączkowego jest mimowolnym odruchem – mechanizmem obronnym narządu słyszenia u ludzi. Ma on za zadanie chronić błonę podstawną ślimaka przed nagłymi i głośnymi dźwiękami. W momencie kiedy jest obecny bardzo głośny dźwięk w środowisku słyszenia człowieka dochodzi mięsnie poprzecznie prążkowane, jakim są

Ryc.3

mięśnie strzemiączkowego, usztywniają łańcuch kosteczek słuchowych. W wyniku tego usztywnienia zmniejsza się podatność ucha środkowego. Praca mięśnia strzemiączkowego umożliwia w ten sposób obniżenie transmisji energii akustycznej przez ucho środkowe do ucha wewnętrznego. W przypadku normy słyszenia odruch działa przez czas trwania możnego dźwięku. Pojawia się on w czasie około 100 ms po podaniu bodźca akustycznego. Schemat działania odruchu z mięśnia strzemiączkowego przedstawia rycina (ryc.3.)

Odruch z mięśnia strzemiączkowego można rejestrować w dwojaki sposób:

Pierwszym z nich jest rejestracja progu odruchów metodą ipsilateralną. Metoda ta jest metodą rejestracji odruchów przy bodźcowaniu i odczytywaniu poziomu progu odruchów z m. strzemiączkowego z ucha badanego (w uchu, w którym jest sonda).
Kolejną metodą, wykorzystywaną m.in. w diagnostyce ośrodkowych porażeń nerwu twarzowego, jest metoda kontrlateralna. Metoda ta polega na rejestracji odruchów z m. strzemiączkowego podczas bodźcowania ucha przeciwnego do badanego. Oparta jest na jednej z najważniejszych cech odruchów z mięśnia strzemiączkowego. Odruch ten jest obustronny, niezależnie od strony pobudzanej głośnym dźwiękiem. W przypadku obu metod pacjent słyszy głośny dźwięk na częstotliwościach 500, 1000, 2000, 4000 Hz. W przypadku ustalania progu odruchów bada się zakres natężeniowy od 75 do 95 dB, aż odruch zostanie uwidoczniony. Sytuację tą opisuje rycina poniżej (ryc.4)

Ustalenie progu odruchów z mięśnia strzemiączkowego jest pierwszym krokiem do ustalenia szerokości dynamiki słyszenia. Jeszcze przed wykonaniem badania UCL (ustalenie progu dyskomfortu u pacjenta) w audiometrii tonalnej. Dynamika słuchu (różnica między tym co jest nieprzyjemne dla pacjenta pod względem głośności, a HTL-progiem słyszenia) w normie słyszenia wynosi od 80 do 100 dB. W przypadku niedosłuchu przewodzeniowego będzie ona zachowana, a tym samym odruchy z mięśnia strzemiączkowego będą obecne. Wyjątkiem tu będzie sytuacja, w której będzie duża ilość płynu w wysiękowym zapaleniu ucha środkowego lub w przypadku otosklerozy. W tych przypadkach odruchów z mięśnia strzemiączkowego nie należy się spodziewać. W przypadku niedosłuchu mieszanego obecność odruchów z mięśnia strzemiączkowego zależna jest od wielkości komponenty odbiorczej tego niedosłuchu. Szacuje się, że w przypadku niedosłuchu mieszanego stopnia umiarkowanego odruchy z mięśnia strzemiączkowego mogą być nieobecne. W przypadku niedosłuchu mieszanego stopnia znacznego i głębokiego odruchy nie wystąpią.
W przypadku niedosłuchu odbiorczego, diagnostyka odruchów z mięśnia strzemiączkowego pomaga w różnicowaniu niedosłuchów ślimakowych i pozaślimakowych. W przypadku niedosłuchu odbiorczego ślimakowego, którego charakterystyczną cechą jest objaw wyrównania głośności (OWG+) a tym samym zawężona dynamika słyszenia, próg odruchów będzie możliwy do wykrycia dla niedosłuchów stopnia znacznego. Dla głębokich niedosłuchów już nie. W przypadku niedosłuchów odbiorczych pozaślimakowych, gdzie dynamika słuchu jest prawidłowa, i nie ma objawu wyrównania głośności (OWG-) odruchy ślimakowego nie są rejestrowane. Cecha ta jest wykorzystywana w diagnostyce niedosłuchów o lokalizacji w wyższych piętrach drogi słuchowej.
Bardzo istotną formą badania odruchów z mięśnia strzemiączkowego jest Próba Zanikania Tonu

Odruchu (Reflex Decay Test). Badanie wykonujemy prezentując przez 10 sekund sygnał o 10 dB wyższy niż próg odruchów na częstotliwości 500 i 1000 Hz. W czasie prezentacji bodźca poprzez sonde do ucha badanego, mierzymy zmianę podatności w uchu środkowym. Jeżeli skurcz z mięśnia strzemiączkowego będzie zanikał, a podatność ulegnie zmianie o 50 % to świadczyć to będzie o niedosłuchu pozaślimakowym. Schemat próby opisuje rycina (ryc.5).

Ostatnią próbą, którą umożliwia nam mostek impedancyjny (audiometr impedancyjny) jest Test Drożności Trąbek Słuchowych (TDTS, ETF). Próba ta polega na wykonaniu tympanogramu w spoczynku. Następnie pacjent przełyka ślinę przy zatkanych nozdrzach, po czym wykonujemy tympanometrię. Po chwili wykonujemy u pacjenta próbę Valsalvy (pacjent przełyka ślinę, a następnie dmucha przez nos przy zamkniętych nozdrzach). Po próbie Valsalvy wykonujemy ponownie tympanometrię ucha badanego. Zmiany następujące w przebiegu tympanogramu w próbie TDTS powinny być następujące (w przypadku prawidłowej pracy trąbek słuchowych):
– po przełknięciu śliny przy zatkanym nosie – w uchu wytworzyć się powinno podciśnienie, a szczyt krzywej powędrować powinien ku wartościom ujemnym.
– po wykonaniu próby Valsalvy – w uchu powinno wytworzyć się nadciśnienie, a szczyt krzywej powinien powędrować w kierunku wartości dodatnich.
Jeżeli różnica między dwoma szczytami w tej próbie jest równa bądź większa niż 30 daPa to przyjmuje się, że praca trąbek słuchowych jest zachowana, a cały mechanizm wentylacyjny ucha środkowego działa prawidłowo. W przypadku, kiedy różnica jest mniejsza niż 30 daPa uznaje się to za dysfunkcje trąbki słuchowej danego ucha.
Test drożności trąbki słuchowej warto wykonywać w przypadku podejrzeń o przerośnięty III migdał oraz u alergików. Nie można wykonywać tej próby w czasie infekcji kataralnych, oraz innych schorzeń górnych dróg oddechowych.

Badanie audiometrii impedancyjnej jest badaniem istotnym w topodiagnostyce niedosłuchów, w diagnostyce powiększonych migdałków podniebiennych u dzieci. Badanie to jest uzupełnieniem badania otoemisji akustycznych w Programie powszechnych przesiewowych badań słuchu u noworodków i dzieci w Polsce.

Piśmiennictwo:

1. Śliwińska-Kowalska M., red. Audiologia kliniczna. Łódź, Oficyna Wydawnicza Mediton; 2005.
2. Mikołajewski R. Wprowadzenie do audiometrii impedancyjnej. Warszawa, Alpicon Sp. z o.o.; 1994.
3. Hojan E., red. Protetyka Słuchu, Poznań; 2014.
4. Pruszewicz A., Obrębowski A., red. Audiologia Kliniczna – zarys, wydanie IV, Poznań 2010.