Formularz kontaktowy – FONE-LATO 2026

Imię i nazwisko dziecka (wymagane)

Imię i nazwisko rodzica/opiekuna (wymagane)

Adres email (wymagane)

Numer telefonu (wymagane)

Data urodzenia dziecka (wymagane)

WYPEŁNIJ KRÓTKIE INFORMACJE O SWOIM DZIECKU

A) Mowa i artykulacja

opóźniony rozwój mowyproblemy z prawidłową artykulacjątrudności w zakresie słuchu fonematycznegotrudności w różnicowaniu dźwięków podobnychtrudności w budowaniu zdań (gramatyka, odmiana)trudności w opowiadaniu (chaotyczne wypowiedzi, brak chronologii)trudności w prowadzeniu rozmowy (przerywanie, wchodzenie w słowo, brak naprzemienności)

B) Rozumienie mowy i komunikacja

trudności z rozumieniem mowytrudności w rozumieniu poleceń prostychtrudności w rozumieniu poleceń złożonychtrudności w rozumieniu pytań (kto? co? gdzie? kiedy? dlaczego?)trudności w rozumieniu żartów, przenośni, ironii

C) Słuch i przetwarzanie słuchowe

trudności w rozumieniu mowy w hałasietrudności w rozumieniu mowy, gdy mówi kilka osób naraztrudności w rozumieniu mowy, gdy ktoś mówi szybkoczęste proszenie o powtórzenie („co?”, „słucham?”)trudności w zapamiętywaniu treści usłyszanej (np. opowiadania, instrukcji)trudności w lokalizacji dźwięku (skąd dochodzi głos/dźwięk)nadwrażliwość na dźwięki / unikanie hałasuunikanie głośnych miejsc, hałasów

D) Uwaga, koncentracja, tempo pracy

trudności w zakresie koncentracjiszybka przerzutność uwagiczęsta zmiana aktywności (np. w zabawie)duża ruchliwośćszybka męczliwość podczas wykonywania zadań złożonychtrudności w rozpoczęciu zadaniatrudności w dokończeniu zadania

E) Pamięć i uczenie się

trudności w zakresie pamięcitrudności z zapamiętywaniem instrukcji (zwłaszcza kilkuetapowych)trudności z zapamiętywaniem sekwencji (np. dni tygodnia, kolejność)trudności w nauce języka obcego

F) Trudności szkolne (czytanie, pisanie, grafomotoryka)

trudności w rysowaniu, pisaniutrudności w pisaniu ze słuchutrudności w nauce czytaniatrudności w rozumieniu czytanego tekstutrudności w przepisywaniu z tablicytrudności w zadaniach tekstowych (np. matematyka)

G) Motoryka i koordynacja

niezdarność ruchowatrudności w koordynacji wzrokowo-ruchowejtrudności w planowaniu ruchu (np. sekwencje, naśladowanie)

H) Funkcjonowanie społeczne

trudności społecznepreferowanie małych grup rówieśniczychpreferowanie zabaw w małych grupach lub samotnietrudności w nawiązywaniu relacji z rówieśnikamitrudności w utrzymaniu kontaktu (np. w zabawie, rozmowie)

I) Emocje i regulacja

trudności emocjonalne (wstydliwość, wycofanie, płaczliwość, unikanie sytuacji trudnych)trudności emocjonalne (rozdrażnienie, agresja, płaczliwość, częste ataki złości, trudności w radzeniu sobie z porażką)silne reakcje na zmianę / nowe sytuacjeszybkie przebodźcowanie (np. po szkole)trudności z wyciszeniem

J) Sensoryka i zachowania związane z bodźcami

unikanie głośnych miejsc, hałasów (sensorycznie)nadwrażliwość na dźwięki (np. odkurzacz, suszarka, dzwonek)wybiórczość pokarmowa / trudności z gryzieniem i żuciemnadwrażliwość dotykowa (np. metki, ubrania, mycie włosów)

Uwagi

Możliwość wgrania wyników badań dziecka lub opisów konsultacji (opcjonalnie):

Decydując się na wysłanie formularza, godzicie się Państwo na to, aby Fonetika Centrum Protezowania i Rehabilitacji Słuchu przetwarzała Państwa dane osobowe i dane Państwa dziecka, w tym dane szczególnej kategorii - dotyczące zdrowia. Podanie danych jest dobrowolne, ale konieczne w celu możliwości kontaktu. Informacje na temat przetwarzania Państwa danych osobowych i praw z tym związanych znajdziecie Państwo w Polityce prywatności

Δ