Fonetika_Logo_poziom_krzywe_OST_

Formularz zgłoszeniowy on-line jest formą wniosku o rozpatrzenie kwalifikacji dziecka do skorzystania z Dziecięcego Banku Aparatów Słuchowych. Prosimy o dokładne wypełnienie wszystkich pól.

Przed przystąpieniem do wypełniania formularza prosimy o dokładne zapoznanie się z zakładką kwalifikacja

.

    Imię i nazwisko dziecka (wymagane)

    Imię i nazwisko rodzica/opiekuna (wymagane)

    Adres email (wymagane)

    Numer telefonu (wymagane)

    Wiek dziecka w miesiącach

    Krótki opis historii dziecka

    Załącz wyniki badań dziecka

    Wynik badania ABR

    Wynik badania OAE

    Wynik badania AI

    Inne



    Warning: Undefined array key "preview" in /home/fonetika/domains/fonetika.pl/public_html/wp-content/plugins/arscode-social-slider-free/arscode-social-slider.php on line 57

    Facebook

    Get the Facebook Likebox Slider Pro for WordPress

    Decydując się na korzystanie z naszej strony akceptujecie Państwo naszą Politykę prywatności, w której znajdują się informacje na temat używanych przez nas plików cookies. Zamknięcie tego komunikatu bez zmiany ustawień na Państwa urządzeniu oznacza wyrażanie zgody na używanie plików cookies. więcej

    The cookie settings on this website are set to "allow cookies" to give you the best browsing experience possible. If you continue to use this website without changing your cookie settings or you click "Accept" below then you are consenting to this.

    Close