Fonetika_Logo_poziom_krzywe_OST_

Formularz zgłoszeniowy on-line jest formą wniosku o rozpatrzenie kwalifikacji dziecka do skorzystania z Dziecięcego Banku Aparatów Słuchowych. Prosimy o dokładne wypełnienie wszystkich pól.

Przed przystąpieniem do wypełniania formularza prosimy o dokładne zapoznanie się z zakładką kwalifikacja

.

Imię i nazwisko dziecka (wymagane)

Imię i nazwisko rodzica/opiekuna (wymagane)

Adres email (wymagane)

Numer telefonu (wymagane)

Wiek dziecka w miesiącach

Krótki opis historii dziecka

Załącz wyniki badań dziecka

Wynik badania ABR

Wynik badania OAE

Wynik badania AI

Inne


Facebook

Get the Facebook Likebox Slider Pro for WordPress