Formularz zgłoszeniowy

Fonetika_Logo_poziom_krzywe_OST_

Formularz zgłoszeniowy on-line jest formą wniosku o rozpatrzenie kwalifikacji dziecka do skorzystania z Dziecięcego Banku Aparatów Słuchowych. Prosimy o dokładne wypełnienie wszystkich pól.

Przed przystąpieniem do wypełniania formularza prosimy o dokładne zapoznanie się z zakładką kwalifikacja. 

.

    Imię i nazwisko dziecka (wymagane)

    Imię i nazwisko rodzica/opiekuna (wymagane)

    Adres email (wymagane)

    Numer telefonu (wymagane)

    Wiek dziecka w miesiącach

    Krótki opis historii dziecka

    Załącz wyniki badań dziecka

    Wynik badania ABR

    Wynik badania OAE

    Wynik badania AI

    Inne